痛みの原因・麻酔の是非
「麻酔」とは何か。→「痛みを和らげる」、「痛みを感じさせなくする施術」です。

 これから痛いことをする、例えば抜歯や手術、麻酔ナシではできません。「痛い」とわかっているから、麻酔をするのです。これは当然です。逆に言えば、痛くないことをするのに、麻酔をかける必要はありません。つまり、大腸内視鏡検査においても、痛くしなければ麻酔は必要ないのです。でも「痛くないにこしたことはない。」これも当然です。

「痛み」には、どんな種類があるでしょうか?

@紙で指の皮膚をちょっと切ってしまった時
A食べる時、ほっぺの内側をかんでしまった時
B縫物、画鋲などで針を刺してしまった時
C良くないと分かっていても・・・カサブタを取った時
D予防接種、採血などで針を刺す時

 どれも「痛い」です。@〜Bは、いわゆる「事故」で、予期できませんが、CDは、痛いと分かっている行為です。ならば、CDをする前に麻酔をかけますか? かけませんよね!?

痛みにも、「ピン」から「キリ」まであるのです。

 
手術のように皮膚を切る行為に麻酔は必須です。それは、痛みの「ピン」だからです。逆に「キリ」くらいの痛みが想定内ならば、麻酔は不要です。大腸内視鏡検査を行うにあたり、「キリ」くらいの痛みしか与える事がないと想定できれば、麻酔は不要ということです。

「ちょっと待った!!私は、前回、大腸の内視鏡検査を受けた時、非常に苦しくて、いわゆる「ピン」の痛みだったんです!!」

 残念ですが、そのような経験をされた方は沢山いるのも事実です。しかし、痛みの原因が本人にある場合もあれば、検査をする人にある可能性もあります。もし、本人の体質的に何か問題があるのであれば、どんな内視鏡の達人が検査をしても痛い思いをする事になりますが、それは正直ごくわずかです。ということは、逆に殆どの患者さんは、ちょっと我慢すればクリアできてしまう「キリ」の程度の痛みで検査を終わらせる事が可能なのです。

 しかし、痛みの原因が患者さま側にある場合、その理由を医師が正確に説明できなければ、それは医師側に問題があり、場合によっては、医師の技量が足らないのが原因であっても、「原因が患者さま側にある」と、説明されてしまいます。

典型例は「あなたの腸は長いから」です。

 そう言われてしまうと、あたかも自分に原因があるのかと思わされてしまいます。しかし、中には本当に腸が長い人もいますが、そう言われたからと言って、全ての患者さまの腸が長い訳ではありません。

 では、それが本当にそうなのか?それを証明するには、別の病院で検査をする事です。もっと言えば、別の医師に検査をしてもらう事です。もちろん麻酔ナシでです。「麻酔をかけて、痛くない検査を提供する」なんて言うのは、当然であって、お金もリスクもかけてる訳ですから、それで痛かったら問題外です。要は、麻酔をかけなくても、「キリ」くらいの痛みで検査ができて、麻酔という大きなリスクを負う事なく検査ができるかどうかです。

麻酔をかける事によるリスクは下記に述べるように沢山あります。

麻酔の長所

@「痛みが無い」

麻酔の短所

@「痛い」という警告がなくなり、腸に穴をあけてしまう危険性の増加。
A病変があっても、その場で本人に見てもらう事ができない。
  →どのような病変があったのか、その場で説明できない。理解度の低下。
B説得性の低下 (その場で質問もできず、映像を見ながらの説明も聞けない)
  →番組で見た事のある腸の内部の映像が、自分自身のものが映っていても、見ることができない。
C麻酔に関する薬剤の使用、点滴、検査中のモニタリングなどにより、検査に要する費用も増加する。
D点滴・薬剤による予期せぬアレルギー等の発症の可能性。
E麻酔のレベルが深すぎると、場合により、低酸素脳症などにより思わぬ重篤な後遺症を招く恐れがある。
F麻酔が確実に覚めるまで、安静が必要で検査後にすぐに帰宅できない。病院の滞在時間が長くなる。
 →点滴を刺して、検査中モニタリング、麻酔が覚める確認、その後の安静を要する。
 「サッ」っと来て、「サッ」と帰ることはできず、「2年に1回、気軽に受ける」という解釈とは、かけ離れてしまう。

G麻酔覚醒後は、車の運転が禁止なので、一人で来ること、帰ることもできない。
H検査中に会話ができない。


 ざっと、麻酔をかけるデメリットというのは、こんなに存在するのです。

 この中で、比較的大きな要因として挙げられるのが、「検査自体が一日仕事になってしまう」ことです。麻酔を一旦かけてしまえば、検査後、最低一時間程度は院内で安静にして、確実に覚める事を確認してからでないと、安心して帰宅はできません。もちろん、車を運転して帰るなど、もってのほかです。

 大都会の医療機関は、診療スタイル自体が違います。「当院では、無痛大腸内視鏡検査を!」と、表記している医療機関は山ほどあります。それは、麻酔をかけてでの話で、それがなぜ受け入れられるのかというと、患者さんの交通手段が「電車」だからです。当院を含め、多くの地方の医療機関は、自家用車での来院が一般的です。ですから、誰かに送迎をしてもらわないとなりません。

 誰かに送ってきてもらうのも結構ですが、連れてきてくれる人が有給をとってとか、都合を調整して、どうにか時間を作って来たりとか、どこかを犠牲にしなければ、病院に行けないという方も沢山います。こういった形で周囲の人手も必要になり、やはり、検査自体が、「大仕事」になってしまいます。当院で検査を受けられた方は、短時間に検査が終了してしまうので、「車で帰って、昼食はどこかで食べて・・・」という方が殆どです。しかも、炭酸ガス送気装置を導入したことによって、検査後の腹満感も飛躍的に軽減され、患者さんの「束縛時間」「腹満感の継続時間」はさらに短縮しました。ちなみに、

 午前9時から検査が開始し、午前11時までに5人の方の検査が終了します。しかも、検査するブースは一か所だけです(大病院のように、何か所もありません)。一つの部屋で、機械の設置(吸引装置、給水ボトル、廃液処理、ID、氏名の入力、ボタンの接続や、ゼリー、手袋などの準備)、着替え、検査(挿入・観察)、また着替え、内視鏡の洗浄、ベットのシートなどの交換・・・  内視鏡検査室に携わったことのある人であれば、一つのブースで、5人を2時間以内で終わらすということが、どれだけの技術と経験を必要とするかは、想像がつくと思います。

 また、「検査中に会話ができない」というのも、非常に大きなデメリットです。「後で話せばいいのでは?」と思う方もいるでしょう。しかし、実際に検査が始まると、初めて自分の腸を見る人も沢山おり、ポリープや、憩室、炎症、腫瘍などが目の前に現れる事もあります。あるいは、手術によってできた腸の繋ぎ目だとか、便の残渣が見えてきたり、消化の良いもの悪いものなどもクッキリわかり、その場で質問したい事も沢山でてきます。そして、今回検査を受けた キッカケが、例え便潜血検査が陽性になったという場合であれば、その検査のカラクリを話したり、症状が無くても定期的に検査を受ける事がどれだけ重要なのか、という事を説明できたり・・・。もちろん、検査自体が痛くてどうしようもなければ、このような会話は成立しません。ですが、当院の場合、検査の終了と同時に、十分に説明に納得できて、帰宅される患者様は沢山いるのも事実です。

 多くの患者さんの検査後の感想は、「思ったより楽だった」「前の病院よりも楽だった」「胃カメラより楽だった」「前回よりも楽だった」「これくらい(の痛み)で済むのなら、またここで検査を受けたい」「これなら、安心して家族、仕事仲間に勧められる」と言った意見を沢山頂いております。ですから、気軽に短時間で受けられ、納得できる大腸内視鏡検査を提供するために、当院では、麻酔は行っておりません。

 しかし、約1〜2%の方で、どうしても挿入が難しい方もいます。このような場合には決して無理をせず、途中でやめて、麻酔を標準で行っている医療機関を紹介いたします。その場合は、いままでに述べた「長所」は無くなってしまいますが、極度の苦痛を伴う方であれば、たとえ検査が一日仕事になってしまっても、痛みが無い方がはるかに有益性が高いので、麻酔下で検査を受けることをお勧めします。

 私自身、これまで約18,000人の内視鏡検査をさせて頂きましたが、挿入が非常に簡単な人(2分もかからず入ってしまう人)から、20分かけても入らない人まで、難易度には非常に差があります。実際、多くの場合は数分で挿入が可能で、あえて麻酔をかける必要のある方は多くありません。ならば、いわゆる「簡単な人」にまで、リスクを背負わせて、麻酔をかける必要があるのか?という点が非常に疑問です。まず自分自身の腸の難易度が高いか低いかは、受けてみないと分かりません。人の噂ばかり気にして、闇雲に麻酔をしている所で・・・と考えず、麻酔なしで、「こんなものか」を実感してみてはいかがでしょうか。そして、少数派の「難しい腸」である事がわかれば、次回から麻酔を行っている医療機関で受ければよいのです。

 外傷(ケガ)に例えれば、ちょっと擦り剥いた、打撲した、切ってしまったという程度で、大学病院の受診が必要でしょうか?
 交通外傷などで、強打した。手足の変形、骨折の疑い、意識が・・・ という方に、小さなクリニックで済むでしょうか?
 もちろん、どちらも「No」です。「ケガの程度」によって、受ける医療機関が変わるのは当然です。

 大腸検査も同じように考えてください。実際問題、麻酔を必要とする人は、決して多くありません。「この程度の痛みなら2年に1度くらい大丈夫」と感じられ人は、麻酔のリスクを背負わず、麻酔なしで小さな医療機関で受ければよいのです。逆に非常に大変な人は、麻酔のできる施設で受ければよいのです。「ケガの程度」と「腸の程度」は同じように考えて、必要のない麻酔をかける事は、危険の増加と無駄な時間と金銭的負担を背負うことになるのです。「ケガの程度」と同様に、「腸の程度」によって受ける医療機関が変わるのも当然です。

 注意しないといけない点は、前ページの「どこで受ければ良いのか?賢い病院えらび」でも書きましたが、難易度は、検査をする側に非常に左右されるものなので、経験の浅い医師が行えば、全ての患者さんが「難しい人」と判断されてしまいます。経験の豊富な医師を探して、難しいかどうかを判断してもらうことが賢明です。

最も痛みに関与する原因は、S状結腸の内視鏡挿入による形状によるものが多いのです。

 S状結腸は、直腸と下行結腸に挟まれている部位で、直腸は骨盤周囲に、下行結腸は腹壁(左の背中の裏側あたり)に固定されています。しかしS状結腸はどこにも固定されておらず、腹腔(ふくくう;お腹の中)内を比較的自由に動き回ることができる部位です。ここに内視鏡が通過すると、下行結腸に到達するまでにS状結腸は「α」や、「の」、「N」の字のように、曲って入ることがあります。内視鏡の上級者であれば、このカーブを作らずに下行結腸へ挿入しますが、全例において可能ではありません。ループがどうしても、形成されてしまうケースでは、内視鏡がある程度進んだところで、うまくこの回転やループを解除してさらに奥へと進んでいきます。この回転はもちろん患者さんのお腹を見てもわかりませんし、レントゲンの透視を使ったら、被爆を余儀なくされることになります。あくまでも、検査をする側の押した時、引いた時の画面の変化、手に伝わってくる感覚で感じ取り、その回転、たわみを解除しているのです。検査をする側の技術が問われる難所です。回転そのものが起こらなければ問題ないのですが、この解除ができなければ、スムーズに横行結腸を進むことは困難で、痛み少なく盲腸にまで挿入することは不可能です。

 ループを形成させずに挿入することが痛みを起こさない最も大切なポイントですが、全ての患者さんにおいてそれは可能ではありません。中には、ループをつくっても、苦痛を訴えない方もいます。仮に形成されても、解除が簡単な方もいます。中には、腹部の手術の経験があり、腸が癒着している方などは、その回転の解除が困難であることがあり、我々も難渋するところです。

 ひと昔前の内視鏡検査はレントゲン(透視)を使いながら行なっていました。つまり被爆をしながら検査を受けていたことになります。しかし、機械の進歩はめざましく、当院では、内視鏡がいま実際お腹の中でどんな形をしているのかを、レントゲンを使う事無く、内視鏡自体に組み込まれた装置によって、3次元画像をモニタに映し出し、回転していれば容易に解除することができる装置、通称「コロナビ」(コロンとは大腸の英名、ナビは、ナビゲーションの2つの単語を短縮した造語)を取り入れております。ですから、痛みを最低限に抑えることができるようになりました。

 現在よく医療機関のホームページで目にするようになった「軸保持短縮法」というのは、このようなループを形成する前の段階で、引いて、粘膜をよけ、先の穴を見つけてS状結腸を越えていく挿入の手技です。全ての患者さまに、この方法で挿入することは不可能です。上達すると、この方法で挿入できる患者さまの割合が増えてきますが100%はあり得ません。そして、以下に示す画像は、やむを得なくループを作ってしまった時でも、「コロナビ」によって、放射線に被爆する事なく、安全に、痛みの原因であるループを容易に解除できる、ということを解説するものです。

上の図は一般的な大腸ですが、ここまで短いS状結腸をしている方は、手術で切除した方以外は、殆どいません。

 内視鏡を押し進めてしまうと、S状結腸は右の図のように様々なパターンに引き伸ばされて下行結腸へと挿入されていくのです。

 このループを作ってしまったり、解除せずに奥に進もうとすると、痛みが生じます。

実際に、コロナビでループが形成されてしまったケースを紹介します。
右に進むとループが解除されます。
症例 1

「N」字の形成
症例 2

逆「α」の形成
症例 3

同じく逆「α」
 これらのように、ループを形成していまった場合でも、容易にその状態が把握でき、
痛みの原因である、ループの解除を簡単に行うことができます。

コロナビのメリットとは?

 検査中に、この画面を患者さんが見たところで意味が分からないので、何もメリットが無いように思うかもしれませんが、この画面を見ている医療従事者側が、ループを形成させず(痛みの原因を作らず)に挿入する事が容易になった事と、もしループを形成してしまっても、その解除が容易にできるようなった事です。また、挿入が容易になることから、検査時間の短縮にもつながるので、間接的なようで、直接的に患者さんにとってメリットがあるのです。もちろん、この装置を導入しているからといって、検査にかかる費用が高くなる事などは一切ありません。

痛いのなら麻酔かけたら?麻酔をかけないメリット

 機器の発達によって、以前と比べると、内視鏡も細くなり、また、その弾力性を調節できるファイバーがここ数年登場し、上に述べたようなコロナビも開発され、さらに、送気を二酸化炭素にした事によって、患者さんに与える苦痛は飛躍的に減少したので、当院では、全例において麻酔は施行しておりません。しかし、どうしても痛い場合は、無理せず、相談しながら進めていきます。


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